O kočkách > Zdraví


Kočičí cukrovka (diabetes mellitus)
 20. listopadu 2006, Redakce
– nová naděje pro nemocné kočky

ČÁST I.
Pokroky ve veterinární medicíně pomůžou chovatelům poskytnout diabetickým kočkám lepší péči.

Budoucnost koček nemocných cukrovkou vypadá slibně. Výzkum vývoje nových typů předepisované stravy, nových typů inzulínu, přístrojů na sledování, orálních léků a vzorových harmonogramů krmení pokračuje kupředu, takže úspěšné zvládnutí této choroby by se mohlo stát pro veterináře a majitele koček jednodušší než chřipka.

Kočičí cukrovka je žlázová porucha napadající zhruba 1 ze tří set koček. Vzniká na základě snížené sekrece inzulínu slinivkou břišní a dále snížením působení inzulínu, což je hormon potřebný pro metabolismus sacharidů.

Existují v zásadě dva druhy cukrovky. Důležitější pro klinickou praxi je klasifikace diabetu u koček na následující typy:

a) inzulín dependentní DM (IDDM, insulin dependant DM)
- tělo neprodukuje dostatečné množství inzulínu a léčba tak vyžaduje inzulínové injekce

b) inzulín independentní DM (NIDDM, non-insulin dependant DM)
- tělo produkuje inzulín, ale činí tak netypicky vzhledem k funkčnosti organismu a tkáně tak hormon nerozpoznají
- kočky s tímto typem cukrovky mohou být nejprve léčeny přípravky podávanými orálně a úpravou stravy, ale jak choroba postupuje a objevuje se nedostatek inzulínu, je nutné začít i s injekcemi.

V současné době stále neexistuje spolehlivá metoda, jak určit, jakým typem cukrovky kočka trpí. Odborníci tvrdí, že první typ je běžnější, ale skutečný rozsah a působení zatím zůstává nejasný.

I když jsou všechny kočky v relativním ohrožení, nejnáchylnější jsou kočičí samci středního věku. Čistokrevné kočky jsou pak méně ohroženy cukrovkou ale s výjimkou Barmských koček, u nichž je výskyt až čtyřikrát častější..

Jasnými klinickými příznaky diabetu jsou polyurie ( = chorobně zvýšené vylučování moči), polydipsie ( = nadměrná žízeň), polyfagie ( = nadměrná chuť k jídlu, chorobná žravost) a dále ztráta hmotnosti. Běžné je, že některé nebo dokonce všechny příznaky zůstávají majitelem kočky nerozpoznány, zčásti i u koček chovaných trvale v
Nejvíce rizikovou
skupinou koček jsou
neaktivní kastrovaní
domácnosti. Někdy bývají zaznamenány pouze nejasné příznaky typu letargie a špatného stavu srsti. Mohou se vyskytovat další komplikace, jako jsou neurologické dysfunkce, slabost zadních končetin, projevující se při vstávání kočky.
Stanovení diagnózy cukrovky je povětšinou jasné. Vysoký obsah cukru v krvi a nález cukru v kočičí moči je zřejmým důkazem. Některé kočky bývají velmi vystresované při návštěvě veterináře, což u nich může způsobit např. hyperglykémii. Ovšem, tyto kočky mají jen zřídkakdy obsažený cukr v moči. V případech, kdy je určen vysoký obsah cukru v krvi a také v moči, veterinář provede test na fruktosaminy. Jsou to glykoproteiny vznikající vazbou glukózy na sérové proteiny. Koncentrace fruktosaminů je v přímé vazbě na koncentraci krevní glukózy, jejich
Odběr krve je pro každou kočku stresující procedura a velmi často ústí ve “stresem indukovanou hyperglykémii”. Je třeba být opatrný, aby nedošlo k falešné diagnóze diabetu na základě jediného odběru krve.
obsah se zvyšuje za stavu permanentně zvýšené hladiny glukózy v krvi. Poločas rozpadu proteinové části fruktosaminu je 2-3 týdny, koncentrace fruktosaminu proto vypovídá o průměrné koncentraci krevní glukózy za poslední 2-3 týdny. Fruktosaminy nejsou ovlivněny stresem vyvolanou hyperglykemií a mohou pomoci v rozlišení mezi diabetem a hyperglykemií vyvolanou stresem. I nově diagnostikovaných případů diabetu však může být koncentrace fruktosaminů normální a to v případě krátkého trvání hyperglykémie.

Doporučení změny jídelníčku hrálo vždy důležitou roli v péči o nemocné kočky. Po dlouhou dobu byla doporučována hlavně strava bohatá na vlákninu. Ovšem později se ukázalo, že pro kočky jako pro masožravce je daleko vhodnější strava s nízkým obsahem sacharidů a vysokým obsahem proteinů. Podle nejnovějších výzkumů může tento typ stravy snížit potřebu inzulínu u většiny nemocných koček.

V některých případech je možné cukrovku zvládnout pouze na základě vhodné úpravy kočičího jídelníčku. Je však nemožné dopředu odhadnout, které kočky zareagují na proteinovou dietu a kterým bude možné snížit nebo zcela odstranit inzulínové injekce. Kočky, které přechází na tento typ stravy je třeba během prvních několika měsíců pečlivě sledovat, aby bylo možné vyloučit vznik hypoglykémie (= nízký obsah cukru v krvi). Také kočky s nemocnými ledvinami musí být pod dohledem, protože strava s vysokým obsahem proteinů může způsobit selhání ledvin.

V minulosti bylo obecně považováno za prospěšné krmit diabetické kočky několikrát za den v malých dávkách, aby se předcházelo kolísaní a výkyvům obsahu cukru v krvi. Ovšem nedávné studie dokázaly, že kočkám, kterým je dovoleno „uzobávat“ potravu třeba desetkrát až dvacetkrát za den stoupne koncentrace inzulínu více než těm, které jsou krmeny jen jednou denně. Z toho vyplývá, že nechat diabetické kočky takto uzobávat potravu přes celý den může zvýšit potřebu už tak poškozené slinivky břišní vylučovat inzulín, což může vést k poničení buněčné stavby orgánu.

Dávka naděje

Většina diabetických koček potřebuje ke své léčbě inzulínové injekce. Reakce koček na aplikaci inzulínu je těžko předvídatelná, a proto není možné doporučit jeden paušální typ nebo režim podávání inzulínu, který by vyhovoval všem kočkám. Hlavní typy inzulínu v terapii diabetu koček jsou uvedeny v tabulce č. 1:

Klasifikace inzulínu Typ inzulínu Začátek účinnosti Maximální účinnost Délka účinku
Rychle působící Normální / neutrální Okamžitý 30 min – 2 hod 1- 4 hod
Středně rychle působící NPH / Isophane 30 min - 2 hod 2-8 hod 4-12 hod
- Lente 30 min - 2 hod 2-10 hod 6-18 hod
Dlouhodobě působící Ultralente 1-4 hod 4-16 hod 12-24 hod
- Protamine zinc (PZI) 1-4 hod 4-14 hod 12-30 hod

Normální inzulín je určen pouze pro léčbu diabetické ketoacidózy ( = rozvrat vnitřního prostředí organismu při neléčeném nebo nedostatečně léčeném diabetu 1. typu. Vzniká vlivem nahromadění ketonů v těle při nedostatku inzulínu a nadměrném spalování tuků).
Jakkoliv jsou preparáty se středně rychlým účinkem (Lente a NPH inzulín) v porovnání s dlouhodobě působícím typem inzulínů po aplikaci velmi rychle absorbovány, dosahuje délka jejich
Protamine zinc insulin je dlouhodobě působící insulin a nejčastější první volbou při léčbě neketózní DM
účinku u některých koček výrazně méně než 12 hodin. Výsledkem je neadekvátní kontrola hyperglykémie, navzdory aplikaci inzulínu dvakrát denně.
Dlouhodobě působící inzulín PZI je u většiny koček velmi dobře absorbován a při aplikaci jednou denně poskytuje dobrou kontrolu glykémie. První volbou v léčbě neketózní diabetes je proto PZI. Přesto je však jak absorpce, tak i délka účinku PZI, případ od případu výrazně variabilní a je velmi nesnadné předvídat efekt terapie.

Pravidla použití PZI inzulínu ke stabilizaci jsou uvedeny v tabulce č. 2. Obdobná pravidla lze použít u Lente inzulínu, s výjimkou nutnosti aplikace dvakrát denně, přičemž největší pokles glukózy je v době 4-6 hodin po aplikaci.

PRAVIDLA PRO POUŽITÍ PZI INZULÍNU
  1. Začít na 0,25 U/kg jednou denně
  2. Přesnost dávkování inzulínu může být zvýšena zředěním fyziologickým roztokem. Připravený roztok uchovaný v chladničce je použitelný po dobu 4 týdnů. Doporučené ředění je 10 jednotek inzulínu na 0,9ml fyziologického roztoku, tzn. 0,1ml roztoku obsahuje 1 jednotku inzulínu.
  3. Doporučovány jsou 0,5ml inzulínové stříkačky, v závislosti na celkové dávce inzulínu.
  4. V den č.1 otestujte hladinu krevní glukózy při určeném minimu glukózy (např.8 hodin po aplikaci inzulínu), k zjištění, zda již nenastala hypoglykémie. Se stejnou dávkou pokračujte tak dlouho, dokud glukóza neklesne pod 10 mmol/l.
  5. Testujte hladinu glukózy při určeném minimu glukózy každých 4-5 dnů.
  6. Pokud nedojde k redukci krevní glukózy, zvyšte dávku inzulínu pokaždé celkem o 0,5 jednotky.
  7. Pokud je určené minimum krevní glukózy v rozmezí 8 – 13 mmol/l, utvořte křivku glukózy k identifikaci koncentrace krevní glukózy při minimu a určete délku účinku inzulínu.

Inzulín glargin je novější syntetický analog inzulínu, v současné době je registrován pouze pro použití v humánní medicíně. V místě injekční aplikace preparátu se vytváří mikročástice pevného skupenství, jejichž účelem je pozvolné uvolňování malých množství inzulínu. Výsledkem je konstantní sérová koncentrace inzulínu v období delším než 24 hodin. Glargin je u koček dosud ve fázi klinických testů, měl by být však využitelný zejména u koček se špatnou absorpcí nebo krátkou dobou účinku Lente a PZI inzulínu. Předběžné studie, provedené v Austrálii, poukazují na vysokou míru citlivosti diabetického stavu u koček s nově diagnostikovaným diabetem s kombinovanou terapií zahrnující insulin glargin doplněný vhodnou úpravou jídelníčku.


ČÁST II.

Orální hypoglykemika

Orální hypoglykemika jsou použitelné pro některé kočky s inzulín independentní DM. Existuje několik druhů preparátů (Tabulka č. 4), obecně pracují buď na základě stimulace pankreatické sekrece inzulínu, zvýšení citlivosti k inzulínu nebo redukce intestinální absorpce glukózy.

Léčivo Dávkování Mechanismus účinku Nežádoucí účinky
Sulphonyluretikanapř. glipizid 2.5 mg BID Stimuluje sekreci inzulínu Zvracení, žlučovitost, zvýšené jaterní enzymy, hypoglykémie
Biguanidynapř. metformin 25-50 mg BID Zvyšuje vnímavost tkání k inzulínu Nechutenství, zvracení, ztráta hmotnosti
Inhibitory α-glukosidázy např. acarabose 12.5 mg BID Redukuje intestinální absorpci glukózy Plynatost a měkká stolice
Stopové prvkynapř. chrom 300μg SID Zvyšuje citlivost k inzulínu Při této dávce se nevyskytují

Sledování diabetické kočky

Nejdůležitější je sledování klinických příznaků majitelem, zvláště jejich přítomnost a závažnost. Majitel by si měl zaznamenávat a sledovat především :
  • Hmotnost
  • Chování
  • Chuť k příjmu potravy
  • Žíznivost
  • Kvalitu srsti
  • Močení
Je také extrémně důležité, aby majitelé byli poučeni a seznámeni s příznaky hypoglykémie, protože jen tak mohou rozpoznat tento stav co nejdříve a mohou účinně reagovat. Důkladný standardní seznam instrukcí ( viz níže ) by měl být předán všem majitelům diabetických koček. Jsou v něm uvedeny základní informace, které by měl každý majitel vědět, a klinické příznaky, které by měl sledovat.
Přestože rutinní sériové měření hladiny krevní glukózy a glykemická křivka jsou teoreticky užitečné , může být jejich interpretace extrémně obtížná u koček během stresu vyvolaného hyperglykémií. Během posledních pár let se stává stále běžnějším měření hladiny glukózy v domácím prostředí, které je pro kočku méně stresující . Jedná se o použití techniky s napíchnutím ucha. Za použití kopíčka - jehly čili lancety se provede malý vpich do ušní vény a kapka krve je potom nasáta přímo do glukometru ( jak je znázorněno na obrázku ) .















Moderní glukometry potřebují pro změření hladiny glukózy pouze malou kapku krve a malé kopíčko - lanceta je ideální pro provedení vpichu do marginální ušní vény.




Tento stupeň domácího monitoringu nemusí být nezbytný u všech koček, a nemusí být také pro některé kočky a jejich majitele vhodný, přesto v některých situacích může být velmi užitečnou metodou sledování pacienta. Například, pokud má kočka těžkou stresovou hyperglykemii, vzorky, odebrané na klinice, jsou potom nespolehlivě posouditelné, stejně tak, pokud kočka nebude na klinice přijímat krmivo nebo pokud má tak rozdílné nároky na dávkování inzulínu, že u ní musí být sledování glykemie pravidelnější.














Kopíčko - lanceta může být použita pro provedení velmi malého vpichu do marginální ušní vény. Většina koček snáší tuto proceduru velmi dobře. Kapka krve může být přímo nasáta do testovacího pásku glukometru.






Většina klientů je velmi dobře schopna tyto vzorky odebírat a posuzovat a stejně tak většina koček je ochotna tuto domácí metodu akceptovat. Je však důležité, aby majitelé neměnili dávku inzulínu podle vlastního rozhodnutí.
Diabetická kočka by měla být vyšetřena každých 3-6 měsíců. Pokud kočka nemá klinické příznaky a klinické vyšetření je bez nálezu, potom je vhodná adekvátní kontrola glykémie. Sérová hladina fruktosaminu může být také nápomocna pro potvrzení správné kontroly glykémie. Pokud jsou přítomny klinické příznaky perzistentní hyperglykémie nebo se objevují hypoglykemické stavy, popř. úbytek tělesné hmotnosti nebo jiné komplikace, jako je periferní neuropatie, potom jsou na místě další diagnostická vyšetření.

INFORMACE PRO MAJITELE DIABETICKÝCH KOČEK

Jméno:
Diabetes diagnostikován dne :
Hmotnost v den diagnózy :
Návrh ideální hmotnosti :

KRMENÍ
Dieta:
Denní dávka krmiva:
Frekvence a čas krmení :

INZULIN
Typ inzulínu:
Dávka:
Pokyny pro skladování :
Lahvička s inzulínem by měla být uložena stále ve dveřích chladničky. Je důležité, aby nikdy nebyla umístěna v žádné polici chladničky, protože by mohlo dojít k poškození inzulinu.
Podávání inzulinu :
Když je lahvička vyjmuta z chladničky, je potřeba obsah promíchat otáčením lahvičky nahoru a dolů, s lahvičkou se však nesmí silně třepat , protože by mohlo dojít k poškození inzulinu. Potom by mělo být správné množství inzulínu nataženo do vhodné stříkačky, kterou Vám poskytl veterinář. Následně aplikujte kočce dané množství podkožně v oblasti zátylku, jak Vám to předvedl veterinář.

DALŠÍ MEDIKACE

SLEDOVÁNÍ PŘÍZNAKŮ NESPRÁVNÉ KONTROLY DIABETU
Pořiďte si prosím záznamník a zapisujte si následující sledované faktory :
  • Tělesná hmotnost – kočka by měla být zvážena nejméně každé dva týdny – zvláště, pokud je zařazena do programu hubnutí. Pravidelně by také měla být subjektivně posouzena tělesná kondice.
  • Chování – např. veselé a aktivní, nebo letargie, slabost
  • Chuť k příjmu krmiva , denní množství přijatého krmiva
  • Žíznivost, denní příjem tekutin
  • Kvalita srsti
  • Frekvence močení a objem moči
  • Pravidelné měření obsahu ketonů v moči za použití diagnostických proužků, jak Vám to předvedl veterinář

Pravidelné sledování moči v domácím prostředí může být pro glykemickou kontrolu také užitečné. Autoři studie neshledávají výhodným časté měření hladiny glukózy v moči, protože to často vede k úpravám dávky inzulínu majitelem zvířete. Přesto je však vhodné pravidelně vyšetřovat moč na přítomnost ketonů, protože jen tak je možné odhalit ketoacidózu v raném stadiu a zabránit tomu, aby se stav kočky příliš zhoršil.

SLEDOVÁNÍ PŘÍZNAKŮ PŘEDÁVKOVÁNÍ INZULINU ( HYPOGLYKEMIE )
Příznaky hypoglykémie se mohou vyskytnout kdykoliv, ale nejčastěji se vyskytují v době maximálního účinku inzulínu, tj. asi 4-8 hodin po jeho podání, v závislosti na typu inzulinu. Čím nižší je hladina krevního cukru a čím rychleji klesá, tím závažnější příznaky můžete pozorovat . Podle stoupající závažnosti se může jednat o :
  • Hladovost
  • Letargii
  • Mírnou slabost
  • Dezorientaci nebo zdánlivou slepotu
  • Kolaps
  • Záchvaty
Rozvoj hypoglykémie může být život ohrožující , pokud se včas nezasáhne. Proto je velmi důležité rozpoznat časné příznaky a zahájit vhodná opatření.
CO UDĚLAT , POKUD ZPOZORUJETE NĚKTERÝ Z UVEDENÝCH PŘÍZNAKŮ
Pokud jsou příznaky mírné a kočka je ochotna přijímat krmivo, je potřeba ji nakrmit. To může být k potlačení příznaků dostačující. Pokud jsou příznaky závažnější nebo pokud kočka krmivo nepřijímá, je potřeba potřít dásně glukózovým sirupem, medem nebo cukrem. Potom je vhodné kontaktovat veterináře, který doporučí další postup. Pokud se příznaky zhoršují, nebo pokud dochází ke kolapsu a záchvatu, je potřeba ihned vyhledat pohotovostní veterinární službu.


Prognóza

Dlouhodobá perspektiva kočky s diabetem závisí na tom, jak lze její diabetes stabilizovat, jestli má ještě jiné onemocnění a jak závažné toto onemocnění je. Spolupráce kočky a majitele hraje při stanovení prognózy pro individuální zvíře také velmi významnou roli. Mnoho diabetických koček má vynikající kvalitu života a jsou vděčnými pacienty.




Zpět